Los trastornos hemodinámicos, metabólicos y bioquímicos en pacientes en estado crítico afectan la farmacocinética y la farmacodinámica de los medicamentos, lo que hace que la optimización de la dosis sea particularmente desafiante. La dosificación terapéutica adecuada depende del conocimiento de los cambios fisiológicos causados por las comorbilidades del paciente, la enfermedad subyacente, las estrategias de reanimación y la polifarmacia. La enfermedad crítica resultará en alteración de la unión, ionización y volumen de distribución de la proteína del fármaco; también disminuirá la absorción oral de fármacos, el metabolismo intestinal y hepático y la depuración renal. Por el contrario, las estrategias de reanimación y el uso de fármacos vasoactivos pueden oponerse a estos efectos al conducir a un estado hiperdinámico que aumentará el flujo sanguíneo hacia los órganos principales, incluidos el cerebro, el corazón, los riñones y el hígado. con el consiguiente aumento del metabolismo hepático del fármaco y la excreción renal. El metabolismo es el principal mecanismo de eliminación de fármacos y es uno de los principales procesos farmacocinéticos afectados; está influenciado por factores específicos del paciente, como las comorbilidades y la genética; factores terapéuticos específicos, incluidas las características e interacciones de los medicamentos; y factores específicos de la enfermedad, como la disfunción orgánica. Además, el soporte de órganos como la ventilación mecánica, la terapia de reemplazo renal y la oxigenación por membrana extracorpórea pueden contribuir a la variabilidad de la farmacocinética del fármaco tanto entre pacientes como dentro de ellos. La combinación de estos factores competitivos dificulta la predicción de la respuesta al fármaco en pacientes en estado crítico. La farmacoterapia dirigida a objetivos terapéuticos y la monitorización terapéutica de fármacos es actualmente la mejor opción para el cuidado seguro del enfermo crítico. El objetivo de este artículo es revisar las alteraciones en la farmacocinética de fármacos asociadas con la enfermedad crítica y resumir la evidencia disponible.
Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
Las alteraciones farmacocinéticas asociadas al circuito extracorpóreo y dispositivos auxiliares son complejas. En términos generales, la adición de circuitos extracorpóreos aumentará el Vd, se unirá o secuestrará fármacos, disminuyendo la concentración en plasma y reduciendo el aclaramiento del fármaco. La intensidad de la unión está influenciada por las propiedades del fármaco, como el peso molecular, la unión a proteínas plasmáticas, el grado de ionización y la lipofilia . El secuestro puede disminuir con el tiempo debido a la saturación del circuito ECMO, esto también puede resultar en la liberación del fármaco del ECMO después de suspender los medicamentos. Además, cuando el soporte cardíaco se realiza mediante dispositivos no pulsátiles, el sistema renina-angiotensina se activará con el consiguiente aumento del volumen circulante y disminución de la eliminación del fármaco. Se han descrito fracasos terapéuticos y concentraciones insuficientes de antimicrobianos, analgésicos, sedantes e incluso antiepilépticos en pacientes con ECMO. Sin embargo, esto puede reflejar no solo los cambios inducidos por ECMO, sino también alteraciones farmacocinéticas de enfermedades críticas.
Muchas variables influyen en la FC del fármaco en pacientes en estado crítico con el potencial de aumentar o disminuir el efecto farmacológico de los medicamentos, lo que lleva a una alta incidencia de fallas terapéuticas y/o reacciones adversas al fármaco. La mayoría de los datos de farmacocinética y metabolismo de los fármacos se derivan de voluntarios sanos y no tienen en cuenta las interacciones complejas de los diferentes niveles de disfunción orgánica coexistente. Además, la extrapolación de los resultados de los estudios farmacocinéticos en pacientes en estado crítico es un desafío debido a la naturaleza heterogénea de los pacientes en estado crítico, los tamaños de muestra pequeños y los diversos tratamientos e intervenciones. Estos factores hacen que la titulación de la farmacoterapia basada en objetivos claros y la monitorización terapéutica del fármaco sea la mejor opción para la atención segura de los pacientes de la UCI.
Morales Castro, D., Dresser, L., Granton, J. et al. Pharmacokinetic Alterations Associated with Critical Illness. Clin Pharmacokinet 62, 209–220 (2023). https://doi.org/10.1007/s40262-023-01213-x
