¿Qué aprendimos de 4 ECA?
El uso de la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial como reanimación cardiopulmonar extracorpórea en pacientes que sufren un paro cardíaco extrahospitalario aumentó considerablemente en la última década a pesar de que la evidencia que respalda esta práctica se limita a estudios no aleatorizados. Sin embargo, entre 2020 y 2023 se publicaron cuatro estudios aleatorizados que comparaban la reanimación cardiopulmonar extracorpórea con la reanimación cardiopulmonar convencional con hallazgos controvertidos que desencadenaron grandes debates. En esta controversia, discutimos los méritos y las dificultades, y proporcionamos una interpretación crítica de la evidencia disponible de los ensayos aleatorios sobre el uso de la reanimación cardiopulmonar extracorpórea, con un enfoque particular en el reciente ensayo multicéntrico INCEPTION.
El ensayo ARREST fue el primer ECA ( n = 30) en el campo de ECPR y sugirió que ECPR mejoró la supervivencia y los resultados neurológicos en comparación con la RCP convencional en pacientes con ritmos desfibrilables.
EROCA fue un ECA piloto ( n = 15, ocho con ritmos desfibrilables) con el objetivo de demostrar que el transporte temprano reduciría el tiempo hasta la ECPR; sin embargo, esto se logró en menos de la mitad de los pacientes. La mayoría de los pacientes transportados no cumplieron con los criterios ECPR y solo cinco pacientes fueron colocados en ECMO sin sobrevivientes con un resultado neurológico favorable.
El estudio Prague OHCA asignó al azar a 264 pacientes refractarios de todos los ritmos OHCA y documentó una mayor supervivencia con un resultado neurológico favorable con ECPR, estadísticamente significativa a los 30 días (30,6 % frente a 18,2 %), pero no a los 6 meses (31,5 % frente a 22,0 %).
Los ensayos ARREST y Prague OHCA tienen un brazo de intervención y una estrategia terapéutica muy similares y su combinación de datos demostró una mejor supervivencia neurológicamente favorable con ECPR.
La implementación pragmática de ECPR se investigó en el ensayo INCEPTION, un ECA multicéntrico realizado en los Países Bajos, que mostró efectos similares sobre la supervivencia con resultados neurológicos favorables a los 30 días para ECPR y RCP convencional (20 % frente a 16 %, p = 0,52) entre 134 pacientes con OHCA resistente a descargas. En general, el ensayo INCEPTION examinó la ECPR en un entorno completamente diferente: centros sin protocolos prehospitalarios u hospitalarios formales, con muy poca experiencia con ECPR en OHCA.
ECPR es un procedimiento complejo pero poderoso que salva vidas, especialmente en pacientes que presentan ritmos desfibrilables, cuando se aplica dentro de un período de tiempo óptimo (es decir, 60 min), que subraya que la hipoperfusión durante la RCP no ha causado daño irreversible al cerebro.
, , , , , , et al. Extracorporeal CPR after the INCEPTION trial: No one steps twice into the same river. Artif. Organs. 2023; 47: 802– 805. https://doi.org/10.1111/aor.14520
