Hoy retomamos el abordaje de la parada
cardiorrespiratoria (PCR) en los primeros 10 días postoperatorios de una cirugía
cardiaca con esta actualización.
En un postoperado de cirugía cardiaca que se tiene monitorizado y sufre una asistolia o bradicardia extrema objetivada en el monitor que se acompaña de pérdida de ondas de pulso (presión arterial invasiva y/o pulsioximetría), está indicado comenzar con el protocolo mostrado de la Figura 1. A diferencia del soporte vital avanzado convencional, estos pacientes no precisan la comprobación del pulso durante 10 segundos recomendada en las guías de la American Heart Association (AHA) (clase I y nivel de evidencia C). Únicamente sería pertinente la comprobación en caso de duda significativa del diagnóstico. Paralelamente se puede analizar la curva de capnografía (EtCO2) y la capnometría para verificar la PCR, así como, observar la recuperación de pulso.
Tras la comprobación del ritmo, el primer paso, será la colocación de un marcapasos (MCP) externo epicárdico (figura 2A) o tanscutáneo (figura 2B) antes de realizar compresiones torácicas. Este retraso en el inicio de las compresiones respecto al resto de pacientes se debe al riesgo de aparición de complicaciones postquirúrgicas potencialmente mortales (como ya se explicó en el anterior artículo). El tiempo máximo estipulado para colocar el dispositivo y efectuar el primer estímulo eléctrico externo es de un minuto (clase IIA y nivel de evidencia C), en caso contrario se avanzará al siguiente nivel del algoritmo.
Figura 2. A: Pila para marcapasos externo. B: Marcapasos transcutáneo. Fuente: A: Servicio de Salud del Principado de Asturias. B: Cuidandote.net.
Debido a la posibilidad de aparición de bloqueos
auriculoventriculares con la consecuente bradicardia extrema en pacientes
intervenidos de válvula cardiaca es habitual que estos traigan
colocados desde el quirófano los cables del MCP epicárdico, no ocurriendo así
en otras cirugías con menor riesgo de esta complicación como, por ejemplo, los
postoperados de bypass. Así, en caso de presenciar una asistolia o bradicardia
extrema, estaría indicado pulsar la tecla de emergencia del MCP (figura
2A, flecha y número 10) previamente al inicio de las compresiones (clase I
y nivel de evidencia C). Este “modo emergencia” activaría la estimulación
bicameral asíncrona (DOO) en caso de tener cables auriculares y ventriculares o
la unicameral ventricular (VOO) si solo se dispone de cables epicárdicos en el
ventrículo. Cabe recordar que los parámetros automáticos de emergencia habitualmente
son: VOO, 80 latidos por minuto y 12 miliAmperios.
Las compresiones
se utilizarán como puente a la re-esternotomía y se tiene como objetivo
alcanzar 60mmHg en las curvas de presión arterial sistólica invasiva.
Otra gran diferencia respecto a los algoritmos de la AHA en
el tratamiento de la asistolia o bradicardia extrema es que no se recomienda
la administración de adrenalina (epinefrina) en estos pacientes. Este
argumento está avalado por 17 estudios que cita la propia AHA, en la que no
encuentra beneficios en la supervivencia en el uso de adrenalina versus
placebo. La recomendación en sus guías viene determinada por dos ensayos
clínicos aleatorizados (con 851 y 534 pacientes) y un metaanálisis, que describen
un aumento de retorno a la circulación espontánea pero no de la supervivencia. Estos
estudios no contemplan a los sujetos postoperados de cirugía cardiaca y, por
tanto, no existe evidencia de los beneficios o perjuicios de su uso. El riesgo
subsistente, en estos pacientes, es el desarrollo de hipertensión arterial
grave y el de sangrado (clase III y nivel de evidencia C) (1-4). En el
consenso del CALS se sugiere que podría ser útil la adrenalina en dosis más bajas:
de 50 a 300 microgramos.
Es importante tener en cuenta que algunos casos de PCR no
publicados tras cirugía son debidos a la administración inadvertida de fármacos
vasodilatadores o sedantes que quedan residualmente en la luz de un catéter. Por
este motivo, en caso de PCR, se deben interrumpir todas las perfusiones
hasta la recuperación y estabilización del paciente (clase IIA y nivel de
evidencia C).
Por último, el uso de atropina es controvertido. Existen
5 ensayos clínicos prospectivos y no aleatorizados en sujetos no sometidos a
cirugía cardiaca que establecen que no mejora la supervivencia en la PCR intra
y extra-hospitalaria. El grupo de expertos del CALS formulan que esta
intervención no la recomiendan y dando prioridad al uso de la estimulación
eléctrica mediante marcapasos (clase III y nivel de evidencia C).
¡Espero que este resumen y/o recordatorio haya sido de vuestro
interés! Nos vemos en siguientes actualizaciones.
Enfermero de la UCI del Hospital Clínico San Carlos. Profesor de Fisiología y Fisiopatología de la Universidad Camilo José Cela. Ingeniero Técnico Industrial. Máster Oficial de Urgencias y Emergencias del Adulto. Máster en helitransporte HEMS, HICAMS y FWAA. Especialista en Medicina de Montaña. Instructor de SVA (CERCP). Formador en Ecografía Clínica para Enfermería.
