Continuamos dando luz al abordaje de la parada cardiorrespiratoria (PCR) en el paciente postoperado de cirugía cardiaca con este artículo.
Otra posible causa de PCR es la actividad eléctrica sin
pulso (AESP). En la figura 1 se muestra el algoritmo del Cardiac Advanced
Life Support (CALS) y, siguiendo las flechas verdes, tenemos el manejo a
seguir en caso de una AESP en estos pacientes.
Figura 1.
Algoritmo CALS (Cardiac Advanced Life Support). Fuente: SEMICYUC.
Tras comprobar que se afronta un ritmo eléctrico no
acompañado de elevación de onda de pulso, el primer paso, es apagar
el marcapasos (MCP) externo, si el paciente presenta esta estimulación
eléctrica. El objetivo de esta acción es esclarecer el análisis del ritmo
cardíaco, debiéndose realizar previamente al comienzo de las compresiones
torácicas (CT). El motivo es que el MCP puede ocultar una fibrilación
ventricular (FV) subyacente que podría ser tratada con desfibrilaciones (nivel
de evidencia C, grado de recomendación IIA).
Como ya se citó en los artículos anteriores, el retraso
de las CT es debido al riesgo de complicaciones postquirúrgicas. No obstante,
en estos sujetos es preciso comenzar esta maniobra si el origen de la pérdida
de pulso es la AESP.
Añadidamente, según se menciona en las guías de Soporte Vital Avanzado (SVA)
de la American Heart Association (AHA), los ritmos no desfibrilables
como la AESP, se asocian a peor pronóstico y en esta situación se deben
considerar como posibles causas de la PCR las 5 ”H” y las 5 “T”, consideradas
como reversibles.
Figura 2. Causas reversibles de la PCR.
Fuente: Algoritmo del SVA de la AHA.
Es frecuente que en el postoperatorio de cirugía cardiaca, de entre las
causas enumeradas en la Figura 2, el motivo de la AESP sea un taponamiento
cardiaco, una situación de hipovolemia grave o un neumotórax a tensión. Por esta
razón, el clínico debe descartar de entrada estas tres etiologías, ya que su resolución
se asocia a un excelente pronóstico. Bajo ningún caso debe demorarse la re-esternotomía,
teniendo ventana de alcance durante los primeros 5 minutos. Las CT se utilizarán
como puente hasta conseguirla y se buscará la obtención de al menos 60mmHg en
la curva de presión arterial sistólica invasiva (clase C, nivel de evidencia I).
Desgranando las causas de AESP más comunes en el postoperatorio de
cirugía cardíaca:
1.
El taponamiento cardiaco: es la causa más frecuente de AESP, precisa de
re-esternotomía para la evacuación de la sangre, previsiblemente coagulada, que
lo provocó.
2.
La hipovolemia (hemorrágica): va a requerir de la re-esternotomía para
el control del punto de sangrado en el lecho quirúrgico.
3.
El neumotórax a tensión: su diagnóstico es clínico y precisa la
colocación de un tubo torácico de manera emergente. En caso de pasar
desapercibido y desencadenar la PCR, igualmente, la re-esternotomía será la
acción salvadora que ayudará a su resolución.
Una vez reabierta la esternotomía previa, el masaje
cardiaco se realiza directamente sobre el corazón. A este nivel existe
evidencia sólida al respecto (15 artículos) que demuestra que existe beneficio
en estos pacientes al conseguirse una mayor tasa de retorno a la circulación
espontánea, mejor perfusión coronaria y cerebral, logrando una mayor supervivencia
respecto a las CT (clase C, nivel de evidencia IIA).
Como toda técnica, la reesternotomía urgente no se
encuentra exenta de riesgos. Se han descrito como posibles complicaciones
asociadas a esta maniobra la lesión cardiaca y la de los injertos coronarios. Riesgos
que se minimizan llevando a cabo un procedimiento adecuado.
Otra alternativa recogida en las guías del CALS, es el
inicio precoz de soporte con circulación con membrana de oxigenación
extracorpórea (ECMO) en pacientes en PCR. Tema que se abordará en los
siguientes artículos.
Por otro lado, puede llamar la atención que en las guías
del CALS se cita como posibilidad las compresiones abdominales como alternativa
a las torácicas. A este respecto, describe un resumen de 10 publicaciones,
concluyendo que esta maniobra tiene un potencial teórico como apoyo a la
perfusión durante la realización de la re-esternotomía, aunque se precisa de
mayor evidencia para enunciar una directriz concluyente.
Por último, conviene recordar que todos estos
procedimientos están avalados e indicados únicamente dentro de los 10 primeros
días postoperatorios (clase B, nivel de evidencia IIA).
¡Esperamos haya sido de interés! Nos vemos en la
siguiente actualización: Equipo, material y técnica de la re-esternotomía.
Evidencia al respecto.
Enfermero de la UCI del Hospital Clínico San Carlos. Profesor de Fisiología y Fisiopatología de la Universidad Camilo José Cela. Ingeniero Técnico Industrial. Máster Oficial de Urgencias y Emergencias del Adulto. Máster en helitransporte HEMS, HICAMS y FWAA. Especialista en Medicina de Montaña. Instructor de SVA (CERCP). Formador en Ecografía Clínica para Enfermería.
Blibiografía:
1. Twomey
D, Das M, Subramanian H, Dunning J. Is internal massage for superior to
external massage for patients suffering a cardiac arrest after cardiac surgery?
Interac Cardiovasc Thorac Surg 2008;7:151-156.
2. Rubertson
S WL, Open Chest CPR improves outcome when compared with standard closed-chest
CPR: W81b Circulation 2005;112:b1-b14.
3. Adam
Z, Adam S, Khan P, Dunning J. Could we use abdominal compressions rather than
chest compressions in patients who arrest after cardiac surgery? Interact
Cardiovasc Thorac Surg 2009;8:148-151.
4. Rousou
JA,Engelman RM, Flack JE, 3rd, Deaton DW, Owen SG. Emergency
cardiopulmonary bypass in the cardiac surgical unit can be a lifesaving measure
in postoperative cardiac arrest. Circulation 1994;90:II280-284.
