Óxido Nítrico VS Flolan en Cirugía Cardíaca: Estado del arte.

 

¿Qué es el mPAP que define la Hipertensión Pulmonar?

Proporcionaré la definición de no neumólogo. La hipertensión arterial pulmonar se define como una presión arterial pulmonar media mayor o igual a 20. Los pacientes también necesitan una resistencia vascular pulmonar (PVR) mayor o igual a 3 unidades de madera. Algunos papeles no actúan a menos que el mPAP sea > 25 mmHg. No proporcionaré la discusión de los diferentes grupos ya que está más allá del alcance de esta revisión rápida. Si los pacientes desarrollan hipertensión pulmonar en el quirófano, les resulta difícil desconectar la bomba y podría llevarlos a una falla total del VD.

Óxido nítrico

El óxido nítrico se produce naturalmente en nuestros cuerpos. Según UpToDate, "se difunde en el músculo liso vascular adyacente y disminuye el tono vascular en la circulación sistémica y pulmonar". Además, provoca “supresión tanto de la proliferación del músculo liso como de la agregación plaquetaria”. Cuando se inhala, concentra esa acción en las áreas ventiladas de los pulmones. El mecanismo de acción se vuelve complicado de explicar y se puede encontrar a través de una búsqueda rápida en Google. La vida media es de solo 15-30 segundos.

Muchos de nosotros tenemos experiencia con el nítrico por el cuidado de pacientes con SDRA grave, especialmente durante la reciente pandemia, así como por cirugía cardíaca.

Óxido Nítrico en Cirugía Cardíaca

El óxido nítrico se usa en cirugía cardíaca para pacientes cuyas presiones en la arteria pulmonar nos hacen sentir un poco incómodos o para un tipo de síndrome agudo del corazón derecho. En este último, nuestros colegas de anestesia cardíaca observan el deterioro del VD mediante ETE y optan por eliminar parte de la poscarga del VD con un vasodilatador pulmonar. Nonami publicó el primer artículo de revisión sobre el óxido nítrico que pude encontrar en la cirugía cardíaca en 1997, cuando los artículos que citaba simplemente intentaban descifrar la dosificación. Más recientemente, Deshpande et al. llama al óxido nítrico el vasodilatador pulmonar selectivo "probado y probado". Hubo una tendencia, debido a que el ensayo fue muy pequeño con solo 30 pacientes, de que aquellos con PVR> 3 respondieron mejor al óxido nítrico según Solina et al.

Un metanálisis más reciente de ECA en pacientes de cirugía cardíaca analizó 18 estudios para ver si había un beneficio al usar ONi. La diferencia en la duración de la estancia fue estadísticamente significativa, pero trivial teniendo en cuenta el coste en una media de 0,4 días menos si recibía ONi. También se acortó el tiempo de ventilación mecánica, pero en una media de 4,8 horas. No hubo diferencia en mPAP ni en la supervivencia. La falta de diferencia en mPAP realmente me llama la atención porque eso es lo que se supone que debe hacer. No es lo que he visto en la práctica. Esto también llamó la atención de los autores, pero supongo que eso es lo que sucede en una combinación de numerosos ensayos pequeños.

Posible protección renal del óxido nítrico en cirugía cardiaca

Si uno tiene que encontrar otros beneficios del uso de óxido nítrico inhalado en la cirugía cardíaca, puede consultar un estudio realizado por Lei et al. analizando la LRA en esta población de pacientes. Eran muy específicos de la población de pacientes analizada aquí, lo que hace que la generalización sea cuestionable. Eran pacientes con cirugía valvular múltiple y disfunción renal de base. Principalmente valvulopatía reumática. Obtuvieron nítrico mientras estaban en la bomba y hasta 24 horas después. La LRA posoperatoria disminuyó del 64 % al 50 % en el grupo nítrico frente al grupo de nitrógeno (control). Eso es un NNT de 7.1. También hubo otro número de resultados secundarios de riñón positivo.

Esto fue cubierto más a fondo por Jacob et al.en un artículo que analiza las estrategias para la LRA posoperatoria en la población de cirugía cardíaca. Una revisión sistemática y metanálisis que incluye 5 ensayos de Hu et al. notó una disminución del riesgo de AKI, pero eso fue solo cuando se inició al comienzo de la derivación. No hay beneficio cuando para AKI cuando se inicia al final de la derivación. Los datos son definitivamente limitados ya que la dosificación, el momento y la duración aún están en duda. Dicho esto, hay un ECA en curso que busca " prevenir la lesión renal aguda posoperatoria mediante la administración de gas de óxido nítrico ".

epoprostenol

El epoprostenol, más comúnmente llamado Flolan porque es mucho más fácil decirlo, es otro medicamento comúnmente utilizado para la hipertensión pulmonar. La única indicación etiquetada es para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar. Personalmente, lo he usado fuera de etiqueta para SDRA refractario, poscirugía cardíaca con hipertensión pulmonar y/o disfunción del VD. Es una prostaciclina y PGI 2.

Fuente: GSK

Epoprostenol en Cirugía Cardiaca

Buckley et al. publicó un resumen de 11 estudios de epoprostenol en pacientes en estado crítico. 6 de ellos estaban en la población de cirugía cardíaca. Esto se publicó en 2010, por lo que los ensayos fueron pequeños, con el más grande de 126 pacientes y el más pequeño de solo 9. El criterio común para la utilización fue un mPAP> 25 mmHg, un PVR> 200 o un sPAP de> 30 mmHg.

Comparación de óxido nítrico versus epoprostenol en cirugía cardíaca

McGinn y Reichert , publicaron un estudio de cohorte, observacional, retrospectivo, de un solo centro que comparó el óxido nítrico versus el epoprostenol en cirugía cardíaca. Después de incluir 49 pacientes en cada grupo, no hubo diferencia en la reducción de la PAPm ni en los eventos adversos. La gran diferencia estaba en el costo. El costo medio por paciente con óxido nítrico fue de $2562,50. El costo de los medios por paciente con epoprostenol fue de $363,53. Esto se publicó en 2016, por lo que los costos probablemente hayan aumentado.

¿Podemos llegar a una conclusión basándonos en estos datos limitados?

Rao et al. intentó hacer precisamente eso. Básicamente, la lucha es el costo del óxido nítrico inhalado en comparación con el epoprostenol en cirugía cardíaca. Su artículo publicado en 2018 afirma que el nítrico cuesta más de $ 200 por hora en una persona de 70 kg versus hasta $ 10 por hora para el epoprostenol. Lo más importante es que concluyen que “la evidencia existente indica que las acciones fisiológicas de estos 2 agentes fueron equivalentes.