La Cirugía Cardíaca y los
Cuidados Intensivos van de la mano y la Unidad de Intensivos es el lugar más
indicado para el postoperatorio precoz, por ello nuestro colaborador Jesús M.
Amores, Enfermero de la UCI del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, nos trae
el primero de una serie de artículos, que abordarán desde una perspectiva del
soporte vital, el manejo de este tipo de pacientes en situaciones de emergencia
o inestabilidad.
Según relata Joel Dunning,
creador del curso CALS (Cardiac Advanced Life Support), en su tercera semana
como cirujano cardiaco tuvo que atender la primera parada cardiorrespiratoria
(PCR) de un paciente que había operado una hora antes, y la escena la describió
como un verdadero caos. Al terminar preguntó a la enfermera más veterana del
servicio si aquella falta de organización era habitual, a lo que esta
respondió: “sí… ¡nunca mejoran!”.
Fue esta situación el punto de
partida para crear el Curso de Soporte Vital Avanzado en Cirugía Cardíaca, pues
estos pacientes son muy diferentes y es no es raro que presenten una PCR por
causas reversibles secundarias al propio proceso quirúrgico.
La prevalencia de la PCR en el
postoperatorio de una cirugía cardiaca es variable, recogiéndose datos entre el
0,7 - 8%. Sin embargo, el pronóstico es bueno una vez superada esta
complicación. Esto es debido a que los
orígenes son reversibles y que estos pacientes se encuentran cuidados por
personal altamente cualificado que realiza una asistencia inmediata.
En cuanto a las diferentes
etiologías de parada cardiaca que se desgranan en el CALS son:
1. Fibrilación
ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).
2. Asistolia
o bradicardia extrema.
3. Actividad
eléctrica sin pulso (AESP).
En todas estas situaciones, y
para su resolución exitosa, se precisa de un equipo multidisciplinar con seis
puestos claves que son asignados en el momento de la parada.
En este primer artículo referente
al CALS, se desarrolla la primera causa del paciente postoperado que sufre una
FV o TVSP (en color rojo, recuadro 1 de la figura 1).
Figura 1. Algoritmo CALS. Fuente: SEMICYUC.
La (American Heart Association)
AHA y la (European Resucitation Council) ERC indican en sus recomendaciones en
la atención de la PCR indican el inicio de las compresiones de entrada a la vez
que se monitoriza al paciente. En cuanto se tenga disponible un desfibrilador,
se procederá a administrar una descarga al paciente con una energía de 200
julios. De forma inmediata se deben reiniciar las compresiones torácicas
durante 2 minutos para detenerlas y analizar de nuevo el ritmo. En función del
resultado se reanudará las compresiones y se procederá a desfibrilar o se
interrumpirá la reanimación cardiopulmonar si hubiera retornado la circulación
espontánea.
Tras la revisión de la evidencia realizada
por los autores del CALS se propusieron estos cambios:
1.
Si el electrocardiograma (ECG) muestra
una FV o TVSP, se deben realizar tres descargas de 200 julios seguidas (clase I
y nivel de evidencia B).
2.
Si la PCR es presenciada el inicio de las
compresiones puede diferirse hasta 1 minuto para dar prioridad a la
desfibrilación (nivel de evidencia B y clase de recomendación IIA).
Respecto a este último punto, que
podría considerarse controvertido, Lockowandt et al. que llevó a cabo un
análisis de 22 estudios no encontró beneficio en la realización de las compresiones
torácicas previas a la desfibrilación. Además conviene destacar que 4 sujetos
presentaron hemorragia masiva como consecuencias de las compresiones (1).
Otro metaanálisis de 23 estudios describió
que la incidencia de lesión pericárdica durante las compresiones torácicas era
del 8,9%, la tasa de fracturas esternales del 15% y costales del 32% (2).
También se documentaron numerosas laceraciones miocárdicas, roturas de cámaras
cardíacas, dehiscencias de las prótesis valvulares, vasos de gran calibre o
músculos papilares.
Añadidamente, y en el ámbito de
la UCI, tras las 3 desfibrilaciones iniciales, la calidad de las compresiones
puede ser examinada observando en el monitor la elevación de la presión
arterial invasiva sistólica por encima de 60mmHg, permitiendo ajustar de esta
manera la profundidad.
El siguiente escalón terapéutico es
la administración un bolo de amiodarona 300mg (clase IIA y nivel de evidencia A).
En esta línea de actuación está avalada por 4 ensayos clínicos robustos. Además,
en caso de FV o TVSP recurrente está indicada la administración de una segunda
dosis 150mg y posterior inicio de perfusión de 900mg en 24h de amiodarona. La
lidocaína podría también ser una alternativa (1mg/kg) con una eficacia similar.
El último escalón de este
algoritmo, en este tipo de pacientes, es la re-esternotomía. Esta ha de
realizarse a los 5 minutos desde el inicio de la resucitación. Los detalles de la técnica
quirúrgica se detallarán en artículos siguientes.
Conviene recordar que las guías
del CALS incluyen dentro de este protocolo a todos los pacientes posquirúrgicos
que se encuentran dentro de los primeros 10 días postoperatorios. Superada esta
ventana, concluyen que deben seguirse las mismas recomendaciones con la única diferencia
de que la decisión de la realización de la reesternotomía se debe llevar a cabo
por un médico experimentado.
¡Os esperamos en próximas
actualizaciones!
Bibliografía:
1.
Lockowandt
U, Levine A, Stang T, Dunning J. If a patient arrest after cardiac surgery is
it acceptable to delay cardiopulmonary resuscitation until you have attempted
either desfibrillation or pacing? Interract Cardiovasc Thorac Surg
2008;7:878-885.
2.
Miller
AC, Rosati SF, Suffredini AF, Schrump DS. A systematic review and pooled
analysis of CPR-associated cardiovascular and thoracic injuries. Resuscitation
2014;85:724-731.
AUTOR
Enfermero de la UCI del Hospital Clínico San Carlos. Profesor de Fisiología y Fisiopatología de la Universidad Camilo José Cela. Ingeniero Técnico Industrial. Máster Oficial de Urgencias y Emergencias del Adulto. Máster en helitransporte HEMS, HICAMS y FWAA. Especialista en Medicina de Montaña. Instructor de SVA (CERCP). Formador en Ecografía Clínica para Enfermería.
jj
0 comments: