El trasplante cardiaco (TC) a partir de donantes en asistolia controlada (DAC) es una innovación quirúrgica dentro de la cirugía del trasplante que pretende aumentar las probabilidades de acceder a esta terapia.
Tras la publicación de los primeros casos del grupo de Sidney, el equipo del Hospital de Papworth de Cambridge (Reino Unido) puso en marcha un protocolo similar al australiano, si bien introdujo la posibilidad de realizar una perfusión tóraco-abdominal normotérmica (PTAN). Una vez diagnosticado el fallecimiento, el equipo procedía a la perfusión de tórax y abdomen con sangre oxigenada utilizando un dispositivo de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Tras un periodo de soporte con ECMO, y una vez recuperado el corazón y valorado in situ, se procedía a su explante con una posterior preservación ex situ, utilizando el sistema OCS TM. En 2020, este grupo publicó los resultados de los TC realizados de DAC con el protocolo descrito comparándolos con los efectuados de DME. No objetivaron diferencias en la supervivencia a 30 días y a un año entre ambos grupos de estudio.
En resumen, el TC de DAC se ha transformado en una realidad en los últimos años. Según datos del Observatorio Global de Donación y Trasplante, en el año 2021 fueron 295 los procedimientos efectuados en seis países (Australia, Austria, Bélgica, España, Estados Unidos y Holanda). Los avances en las técnicas de preservación cardiaca han sido determinantes en esta evolución. En resumen, se han utilizado cuatro técnicas diferentes para la obtención de corazones de DAC para trasplante:
- Extracción simple seguida de preservación estática en frío
- Extracción simple seguida de perfusión ex situ en máquina
- PTAN seguida de preservación estática en frío
- PTAN seguida de perfusión ex situ en máquina.
Cuando se realiza la extracción simple cardiaca, la reperfusión inicial del injerto cardiaco se efectúa con una solución cardioplégica. Con la PTAN, la reperfusión inicial se realiza con la sangre del donante que, gracias a la máquina de perfusión, se oxigena y normaliza su pH, restaurando los depósitos de adenosina trifosfato (ATP) del miocardio7 . Cuando se recurre a la perfusión ex situ con el sistema OCSTM es posible realizar una valoración metabólica, no hemodinámica, del injerto, gracias a que se puede mantener la perfusión miocárdica en normotermia antes del implante8 . La hipoxemia progresiva y la hipercapnia que sufren los donantes tras la retirada de terapias de soporte vital (RTSV) causan la constricción de la vasculatura pulmonar y la distensión del ventrículo derecho. Estos cambios provocan un aumento de catecolaminas y una fase hiperdinámica transitoria. Posteriormente, los depósitos de energía del miocardio se depleccionan rápidamente, el trabajo cardiaco disminuye y el donante evoluciona rápidamente a paro circulatorio. La lesión isquémica que sufre el corazón del DAC provoca el agotamiento de los depósitos de ATP y un metabolismo anaeróbico que causa acidosis intracelular, activación de la bomba de sodio-hidrógeno y entrada de sodio al miocito con una acumulación patológica de sodio intracelular. La reperfusión posterior en el momento de la extracción de órganos normaliza rápidamente el pH extracelular y crea un gran gradiente de iones de hidrógeno a través de la membrana plasmática que provoca más afluencia de sodio a través de la bomba de sodio-hidrógeno. Este aumento del sodio intracelular obliga a la bomba sodio-calcio a funcionar en modo inverso y a importar iones de calcio a través del sarcolema. La sobrecarga de calcio intracelular propaga la muerte de los miocitos mediante hipercontracción, generación de radicales libres de oxígeno, activación de las vías de permeabilidad mitocondrial y vías apoptóticas. Limitar la gravedad de esta lesión por isquemia-reperfusión representa la piedra angular de la preservación cardiaca de DAC.
Está descrita la existencia de circuitos colaterales procedentes de arterias intercostales, mamarias y epigástricas, que desembocan principalmente en ambas arterias subclavias, para ascender al polígono de Willis por las arterias vertebrales. Al iniciar la PTAN podría reestablecerse flujo sanguíneo cerebral a través de estos circuitos colaterales. Aunque existen dudas de que este flujo pueda implicar perfusión tisular, existe consenso de que este flujo sanguíneo debe ser anulado para no invalidar el diagnóstico de muerte. Por este motivo, Manara et al. proponen clampar los troncos supra-aórticos (TSA) y ligarlos a nivel de la salida de la aorta, insertando distalmente al clamp una cánula de drenaje en cada uno de ellos.
Los circuitos cerrados (mini CEC/ECMO) producen menor respuesta inflamatoria sistémica, debido a la menor interacción sangre-aire, por lo que recomendamos, de entre diversas configuraciones posibles, el uso de una máquina de CEC con minicircuito (mini CEC) y reservorio de cardiotomía, conectado éste último a dos aspiradores de campo, para facilitar la recuperación hemática.
