La prueba de oxígeno o hiperoxia para pacientes en ECMO con fallo respiratorio nos facilita la evaluación de la capacidad de los pulmones para transferir oxígeno. El protocolo consistiría en aumentar la FiO2 del ventilador al 100 % durante 5 minutos, al cabo de 5 minutos, se extrae una gasometría arterial para probar la respuesta. Luego, la FiO2 vuelve a un nivel más bajo.
El siguiente diagrama de flujo de ECMO es de un paciente séptico en ECMO por insuficiencia respiratoria durante un período de aproximadamente 6 días. La línea negra continua representa la pCO2 arterial. La línea roja representa el flujo sanguíneo del ECMO. La línea verde representa la pO2 arterial del paciente. La línea amarilla representa la FiO2 en el ventilador del paciente. Cada pico amarillo indica cuando la FiO2 del ventilador aumenta al 100 %. Esta es la FiO2 del ventilador, no la FiO2 del gas de barrido.
La mala respuesta del paciente en los primeros días al 100% de FiO2 indica claramente el bajo grado de capacidad de intercambio de oxígeno por parte de los pulmones. Los valores bajos de pO2 arterial al comienzo de ECMO indican que el corazón está expulsando mucha sangre desaturada que, incluso cuando se mezcla con la sangre de pO2 alta de la bomba ECMO, permanece por debajo de 75 mmHg durante los primeros 2 días.
A medida que avanzan los días, el valor de pO2 del paciente aumenta gradualmente cuando la FiO2 del ventilador aumenta al 100 % durante la prueba de oxígeno. El primer día, la pO2 aumenta a poco más de 100 mmHg, pero al sexto día la pO2 ha aumentado a más de 250 mmHg. La línea negra punteada representa la tendencia de mejora durante los 6 días. Por lo general, cuando el paciente puede lograr una prueba de oxígeno de 250 mmHg en estas circunstancias, es apropiado retirarlo.
El siguiente diagrama de flujo de ECMO es de un paciente con aspiración de meconio en ECMO por insuficiencia respiratoria durante un período de aproximadamente 4 días. El resultado de la prueba de oxígeno es de más de 300 mmHg todos los días. Sin embargo, los valores de pO2 arterial entre las pruebas de provocación con oxígeno muestran una disminución gradual de la pO2 arterial durante los cuatro días de ECMO. Esto representa la resolución del 'aturdimiento cardíaco' que probablemente fue la razón oculta por la que se colocó al paciente en ECMO.
El aturdimiento cardíaco ocurre cuando se agotan las moléculas de ATP de alta energía del corazón o cuando se daña por una lesión por reperfusión, o por ambas cosas. Esto puede suceder justo antes de ECMO, como en este ejemplo, o justo después de que el ECMO comience cuando la sangre oxigenada reperfunde el corazón hipóxico para causar daño por reperfusión, como en el ejemplo que se analiza a continuación.
Durante ECMO, el corazón bombea sangre desaturada hacia la aorta donde se mezcla con la sangre oxigenada procedente del ECMO. Si sale muy poca sangre del corazón, la sangre en la aorta será principalmente sangre del ECMO que tiene una pO2 alta (~250+ mmHg). A medida que se resuelve el aturdimiento cardíaco, el corazón bombea cantidades crecientes de sangre desaturada hacia la aorta para mezclarla con la sangre de la bomba ECMO. Esto hace que la sangre en la aorta tenga valores de pO2 cada vez más bajos. En este paciente, el aturdimiento cardíaco se resolvió después de 3 días. El paciente fue destetado al cuarto día de ECMO.
El tercer diagrama (abajo) ilustra un ciclo de aturdimiento cardíaco completo. Poco después del inicio de ECMO, el valor de pO2 arterial del paciente aumenta gradualmente de 100 mmHg a 250 mmHg en la hora 26 de ECMO. Luego, la pO2 arterial vuelve a caer gradualmente a 80 mmHg en la hora 50, lo que indica la resolución del ciclo de aturdimiento cardíaco. Durante este período de tiempo, el ventilador se maximizó al 100 % solo en las horas 14 y 42, pero por lo demás se ajustó al 30 % o menos de FiO2. Los dos test de oxígeno no tienen un efecto perceptible sobre la pO2 arterial. Entre las horas 50 y 96 de ECMO, la pO2 arterial permanece baja a menos de 100 mmHg y no responde a los test de oxígeno en las horas 66 y 88, lo que indica una hipertensión pulmonar persistente (provocada por la hipoxia y el edema). Entre las horas 97 y 146, la pO2 arterial es reactiva a un aumento en la FiO2, lo que indica que está listo para desconectarse de ECMO.
A diferencia de muchos pacientes cardíacos, los pacientes respiratorios con aturdimiento cardíaco aún pueden mostrar pulsatilidad porque el flujo sanguíneo del ECMO es menor que el que normalmente necesitan los pacientes cardíacos. Aunque el corazón del paciente respiratorio todavía se está contrayendo, carece de vigor y tiene poca reserva mientras está aturdido.
El test con oxígeno no suele ser útil en pacientes con un diagnóstico cardíaco primario, con la excepción de un paciente cardíaco biventricular con hipertensión pulmonar. La provocación del test con oxígeno en pacientes univentriculares probablemente no proporcione ninguna información útil.
El último diagrama (abajo) representa a un paciente de cirugía cardíaca (reparación completa del canal AV) que no logró desconectarse de la CEC. Después de colocarse en ECMO, la pO2 arterial permanece en alrededor de 250 mmHg durante la mayor parte del período de ECMO, sin reacción a los test de oxígeno, como se representa con los picos amarillos. Esto se debe a que el flujo sanguíneo del ECMO es muy alto y no permite que pase mucha sangre a través de los pulmones para reaccionar con el oxígeno. Los altos valores de pO2 son estrictamente representativos de la sangre que sale del ECMO. La pulsatilidad está ausente durante la mayor parte del tiempo si se mantiene un alto flujo sanguíneo. Una vez que se reduce el flujo de sangre durante el destete, los pulmones reciben más flujo de sangre, la pulsatilidad regresa y la pO2 arterial reacciona apropiadamente al Test de oxígeno.
Espero que os haya gustado y os sirva como una forma diferente de evaluar a nuestro paciente en ECMO con fracaso respiratorio y queremos iniciar el destete.
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